Добровольный медицинский обман

Пробелы в законодательстве и русский авось — это пусть и главные, но не единственные проблемы компаний и брокеров, торгующих полисами добровольного медицинского страхования. Нередко сложности возникают с медицинской стороны (правда, такие истории рассказывают без упоминания имен и лиц). А то и вовсе откуда не ждали, например со стороны иностранных клиентов.

Родовой туризм

Внезапная, но теперь уже достаточно регулярная угроза страховщикам, которые работают с ДМС, прилетает из дружеских республик. Граждане Таджикистана, Туркмении или Киргизии нашу медицину воспринимают как манну небесную и всячески стараются воспользоваться ее благами. Особенно по части родов. Они ввозят на территорию России роженицу, которой осталось совсем чуть-чуть. Из-за отсутствия регистрации полиса ОМС у такой женщины, разумеется, нет. Тогда предприимчивые понаехавшие приобретают самый дешевый полис ДМС (590 руб., помощь только в самых экстренных случаях) и думают, что решили проблему. С криками «Умирает!» привозят рожающую даму в приемный покой, дожидаются, пока в суматохе женщину принимают, и… исчезают. Врачи по этическим соображениям не могут отправить даму рожать на улицу и принимают роды. А потом начинается круговерть с бумажками. Под общий счет попадает и страховая, и государство, и никто не может решить, кто же будет платить за гостью и ее новоиспеченного ребенка. Спустя пару дней женщина выписывается и уезжает домой беременеть следующим. И таких случаев уже зарегистрировано более 14 тысяч только в одной Москве. Проблема настолько остра, что ей посвящали даже одну из программ Малахова. В Челябинск такие туристки с обременением массово еще не наведываются, но пара-тройка, а то и десять визитов уже зафиксировано. Впрочем, страховые компании таким поводом могут даже воспользоваться: оформить специальный продукт с минимумом услуг для роженицы (койка в коридоре и две пеленки), а потом совместно с туристическим агентством запустить официальную программу для братских республик «Роды за рубежом».

Дорогой диагноз

Еще одна тенденция, которая донимает и без того сложный бизнес, — махинации со стороны медицинских центров. У каждой программы ДМС есть ряд условий и ограничений, при которых случай могут не признать страховым и отказать в выплате. Но тут на сторону клиентов встают врачи, которые навострились формулировать очень дорогие диагнозы. Такие случаи зафиксированы в Челябинске, в Свердловской и Тюменской областях. Делается все просто: приходит пациент с ДМС и каким-нибудь несерьезным или, наоборот, серьезным заболеванием. В первом случае врач перестраховывается: назначает массу анализов, процедур и консультаций у смежных специалистов. А если бы в оплату по полису входили лекарства, то список медикаментов, равно как поддерживающих иммунитет витаминов и БАДов, занял бы пару страниц. Во втором случае в медицинских картах больных появляются нужные формулировки и направление на различные виды дорогостоящих обследований, с тем чтобы клиника в итоге получила со страховой как можно более крупную компенсацию. Причем есть случаи, когда даже хронические заболевания (которые являются исключениями из страховых случаев) при правильном описании превращались в свежеобнаруженные в ходе обследования и подлежащие оплате по полису. Нередки и подмены заболеваний со схожими симптомами на варианты, стопроцентно подлежащие оплате. Один из крупных центров в Тюменской области практиковал подобные диагнозы на протяжении полугода, пока страховая не обратила внимание на стабильно выросшую оплату за услуги. При этом врачи со всех сторон защищены. В случае судебного разбирательства специалист может указать на тревожные симптомы у больного и объяснить свои действия лишь заботой о пациенте. Ситуации с «хрониками» подобным образом разрулить сложнее, но прецеденты были.