Жизнь по тарифам ОМС

Что нужно делать частным медицинским организациям, чтобы наладить государственно-частное партнерство? Как меняются объемы финансирования медучреждений, работающих в системе ОМС? Каков уровень оказания бесплатной медицинской помощи в регионе? Об этом и многом другом рассказала в преддверии Дня медработника Ирина Михалевская, директор ТФОМС Челябинской области.

— Ирина Сергеевна, в этом году бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области был принят на три года вперед, в то время как ранее его утверждали сроком на год. Есть ли польза от таких перемен и какие существуют объективные проблемы с наполнением бюджета?

— Переход на трехлетнюю систему бюджетирования говорит о стабилизации экономики в стране и гарантирует большую предсказуемость. Имея на руках плановые цифры доходов и расходов до 2019 г., мы видим ресурсную базу и потенциал развития отрасли. Если в 2017 г. бюджет ТФОМС Челябинской области составит 35,2 млрд руб. (на 2,8% выше исполнения за 2016 г.), то планы на 2018-й — уже 41 млрд руб., а на 2019-й — 43,1 млрд руб. Тенденция к росту налицо, в 2019 г. бюджет вырастет относительно 2016-го на 25,9%. Однако трехлетний принцип не отменяет ежегодной процедуры корректировки и утверждения бюджета на ближайший период в зависимости от общеэкономической обстановки. Если учесть, что основные источники финансирования фонда — это поступления из Федерального фонда ОМС и областного бюджета, то мы опосредованно зависим от уплаты налогов предприятиями и населением. Серые схемы, которые используются во многих организациях, оставляют систему без должного уровня доходов, но при этом по закону все застрахованные в системе ОМС граждане рассчитывают на бесплатную медпомощь. В этой ситуации к нашим гражданам может быть два пожелания: следите за здоровьем и платите налоги.

— Выделите самые важные и востребованные статьи расходов фонда ОМС. Появились ли за последнее время новые направления расходования средств?

— Наша задача — финансирование медицинских организаций области в соответствии с показателями территориальной программы ОМС. Важнейшие статьи расходов — заработная плата медработников, лекарственное обеспечение, коммунальные расходы, налоговые обязательства. На протяжении многих лет по остаточному принципу финансировались текущие ремонты и повышение квалификации медработников. Именно поэтому с 2016 г. на федеральном уровне были внесены изменения в закон «Об обязательном медицинском страховании». У нас появилась возможность создать на региональном уровне нормированный страховой запас фонда ОМС, пополняемый за счет штрафов по нарушениям, выявленным в ходе экспертизы качества оказанной населению медпомощи. И потратить его целевым образом на эти последние недофинансируемые статьи. Больницы, разумеется, не намеренно нарушают стандарты оказания медпомощи. Чаще это происходит из-за неработающего оборудования, неверных управленческих решений. Тем не менее в 2016 г. мы пополнили нормированный страховой запас на 46 млн руб., а затем комиссионно распределили эти средства. В результате было приобретено оборудование для десяти медучреждений (в основном цифровые флюорографы) и более 500 тыс. руб. пошло на ремонт имеющегося оборудования. В I квартале 2017 г. страховой запас составил 18,4 млн руб. Из них 11,7 млн выделено на приобретение и 5,5 млн на ремонт медоборудования, 1,3 млн руб. — на повышение квалификации 267 врачей.

— Как растут объемы получения высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) жителями Южного Урала, за счет чего меняются показатели?

— Сегодня медицинские учреждения заинтересованы в развитии ВМП, ведь тарифы по оплате этих услуг довольно высокие. С одной стороны, увеличение объемов ВМП говорит о наличии в организациях сложного и дорогого оборудования, высокой квалификации врачей, повышении доступности этой помощи. С другой стороны — как только сложные методики освоены и растиражированы, они теряют свой статус высокотехнологичных и переходят в стандартную специализированную медицинскую помощь. Что и происходит поэтапно в последние четыре года. То, что десять лет назад было доступно единицам, а то и за границей, сегодня наши граждане по показаниям могут получить, не выезжая далеко со своей территории. Приведу пример по ВРТ — вспомогательным репродуктивным технологиям. Если технология ЭКО в 2013 г. относилась к высоким, то сейчас она освоена рядовыми специалистами и с 2015 г. уже имеет статус специализированной медпомощи. Как следствие, в стандарты оказания помощи внесены изменения, и услуги ЭКО из круглосуточных стационаров были переведены в дневные, а затем и в амбулаторно-поликлинические. В целом же в 2016 г. количество пациентов, получивших ВМП, увеличилось по сравнению с 2015 г. в 1,6 раза — на 4,4 тыс. и составило 11,7 тыс. случаев, а финансирование выросло на 754 млн руб. и составило 1,7 млрд руб. Чаще всего ВМП у нас оказывают по профилю сердечно-сосудистой хирургии (балонная вазодилатация с установкой стента в сосуд — более 3 тыс. случаев в год), комплексной терапии при онкозаболеваниях (600–700 случаев) и имплантации эндопротезов по травматологическому профилю (1500 случаев ежегодно).

— Как вы прогнозируете, по каким еще инновационным направлениям региональная медицина будет развиваться в ближайшие годы?

— Перед здравоохранением стоит много серьезных задач: развитие ядерной медицины, поиск новых методик лечения заболеваний с высоким уровнем летальности, прежде всего онкологии. При этом по-прежнему актуальными остаются вопросы развития информационных технологий в медицине: переход на электронный полис ОМС, повсеместное внедрение электронной регистратуры и электронного документооборота, развитие сервиса личного кабинета пациента. Не менее важными являются вопросы совершенствования в организации медицинской помощи. Например, у нас в области планируется проект «Открытая поликлиника», цель которого — выявить уязвимые места в организации работы поликлиник и найти эффективные способы их устранения.

— Участники III Форума частных медицинских организаций УрФО, который проходил в Челябинске 18 и 19 мая, говорили о том, что нужно увеличивать долю частной медицины в системе здравоохранения. Сколько в Челябинской области сегодня частных клиник и компаний медицинского профиля? Растет ли их число?

— В реестр медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области, в 2017 г. включены 210 медорганизаций различных форм собственности. Среди них традиционно больше муниципальных и государственных учреждений — 148, есть медорганизации, подведомственные РАМН, Минздраву России, РЖД, ФМБА. Ежегодно увеличивается и количество частных медцентров, оказывающих помощь по полисам ОМС. Так, уведомление о своем желании работать в сфере обязательного медицинского страхования региона в 2017 г. подали 44 частные клиники, что почти в два раза больше, чем в 2016 г. Но наш опыт подсказывает, что далеко не все компании, пришедшие в систему обязательного медстрахования, остаются в ней надолго. Погружаясь в систему ОМС, они обязаны соблюдать правила, установленные государством, в частности, оказывать услуги по единым для всех учреждений тарифам. А тарифы, сформированные и утвержденные на федеральном уровне, посчитаны как средняя величина между сложным и относительно легким страховым случаем. Сталкиваясь со сложными случаями, частники говорят о том, что размер тарифа слишком низкий и не покрывает фактических расходов на лечение. И более того, пытаются добиться преференций, требуют особых условий сотрудничества. В итоге мы видим, что всех сложных и экстренных пациентов принимают государственные больницы. Хочу подчеркнуть, что правила работы в сфере обязательного медицинского страхования едины для всех медицинских организаций вне зависимости от их формы собственности. О каких-либо преференциях, например, повышенных тарифах на оплату медицинской помощи частным медицинским центрам, не может быть и речи, закон это запрещает.

— Со стороны сложно судить, но федеральный гость форума акцентировала внимание, что в России отсутствуют условия для здоровой конкуренции между государственной и частной медициной.

— Скорее частники не хотят играть по правилам государства. Деятельность фонда ОМС жестко регламентирована. Мы финансируем медучреждения, но мы же и проводим оценку качества оказанных услуг. Страховые представители разбирают каждую поступившую от пациента жалобу, поднимают всю документацию, историю болезни. А среди частных клиник есть такие, которые не готовы предоставить нам полноценный отчет, ссылаясь на свою политику конфиденциальности. Отсюда следует еще одна проблема: мы не можем проверить наличие такого нарушения, как двойная оплата, когда медицинская услуга одновременно предъявлена и на оплату по ОМС, и оплачена пациентом за счет личных средств. Что тут сказать? В том, что государственно-частное партнерство в медицине нужно развивать, сомнений нет. Но речь должна идти именно о партнерстве, а не соблюдении интересов только частного бизнеса. Конституционным гарантом оказания медицинской помощи населению является государство, поэтому именно оно должно формировать свою потребность в тех видах медпомощи, которые необходимы населению. И мы будем по-настоящему рады, если частные клиники возьмутся за те направления работы, о которых мы просим. Сейчас это поликлиническое обслуживание населения и онконаправление. Прежде чем открыть бизнес, нужно вести диалог: приходите с предложениями по инвествложениям в медсферу, и мы подскажем, на какой территории и какие услуги востребованы. Причем речь не всегда будет идти об огромных инвестициях. Можно получать гарантированный доход, купив в лизинг востребованное для оказания медицинской помощи оборудование или сдавая мощности в аренду. Пока же мы работаем по принципу: я могу это делать и у меня есть вот такое оборудование, дайте мне квоты по ОМС.

— Самые большие очереди у нас в государственных поликлиниках. Почему бы не сформировать заказ частной медицине на эти услуги и снять нагрузку с существующих поликлиник?

— А потому что это как раз тот случай, когда частные клиники крайне неохотно берутся за поликлиническое обслуживание населения. К примеру, несколько лет назад одна из частных клиник выразила желание войти в систему ОМС и в течение года обслуживала на поликлинических приемах 10 тыс. населения Северо-Запада Челябинска. Поясню, что поликлиники финансируются в рамках подушевого принципа — сколько прикреплено к ней человек, столько денег она и получает. Ходит туда пациент, не ходит — учреждение все равно получает одинаковую сумму. Например, на участке — 10 тыс. человек, усредненная стоимость — 190 руб. за человека в месяц. Чем меньше люди болеют, тем поликлинике выгоднее. Медорганизация все равно получит деньги по числу людей на участке, но меньше потратит. И позволит себе развиваться. В этом смысл страховой медицины — здоровые платят за больного. Логично, что жители новостроек, получив возможность обращаться в поликлинику рядом с домом, активно воспользовались ею. Но расходы и интенсивность работы оказались выше, чем рассчитывала медицинская организация. Поэтому клиника приняла решение о выходе из ОМС в одностороннем порядке. Возникшие при этом проблемы пациентов частный бизнес уже не волнуют. И вопросы обеспечения населения медицинской помощью вновь решают государственные и муниципальные медицинские учреждения. Население было вновь прикреплено к государственному медучреждению, а клиника осталась работать в системе ОМС, но только в рамках плановых госпитализаций.

— А как в целом вы оцениваете уровень оказания медуслуг в регионе?

— Могу говорить и языком статистики, и от себя лично. В 2016 г. поликлиники Челябинской области, работающие по ОМС, зафиксировали 27 млн первичных посещений, 630 тыс. человек получили специализированную помощь в круглосуточном стационаре, в том числе 11 тыс. человек — по ВМП. При таких объемах оказания медицинской помощи нам поступило около 600 жалоб на низкое качество полученных медуслуг. После профессиональной комиссионной экспертизы только 34% из них были признаны обоснованными. Сопоставьте эти цифры — две сотни некачественных случаев при миллионах эффективных. Это говорит о трудолюбии и профессионализме врачей. Это эмоциональная и трудная профессия. Иногда с уставшими и перегруженными работой медиками сложно разговаривать, да, бывает. Согласна, что в идеале профессионал должен быть терпимым и доброжелательным с любыми пациентами и в любых ситуациях. Мы ведь требуем внимания и помощи, когда нам больно. И забываем поблагодарить, когда болезнь отступила. Умейте говорить спасибо врачам!

На сайте foms74.ru действует интернет-приемная для граждан, форум «Вопрос-ответ», сервисы поиска медицинской организации по определенным фильтрам, проверки действительности полиса ОМС, проверки готовности полиса ОМС. Каждый гражданин может узнать, к какой медицинской организации и участковому врачу он прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи. Телефон контакт-центра 8-800-300-10-03.